آرشیو بهمن ماه 1398

اگر چه این عارضه ممکن است برگشت پذیر باشد ولی آشفتگی دراز مدت(شاید به وسیله ی آسیبی که به آلل های ‍ژتیکی میرساند به ادراک نورون های انتقال دهنده و یا موجب کمبود اکسیژن شدید که خود باعث افزایش بی اعتدالی در رها کردن انتقال دهنده های عصبی می شود گردد)می تواند منجر به یک ناپایداری در دندریت ها شود وسرانجام در تمام نورون ها ایجاد شود.علاوه بر این مشاهدات در انسانها و حیوانات نشان داده است که کاهش نورونی از آسیب شناسی دقیقی پیروی می کند.
سلول های پایه ای و دیگر سلول های محافظ در داخل اندام کورتی هستند بنابراین ،بعضی از کمبود ها کلینیک سمعک سطحی مطرح می شوند،(ابتدایی )هستند (زیرا در حال حاضر نشانه های سلول های مویی بی تحرکی می باشد)ممکن است فعالیت ثانویه به درک حوادث کمی در اعضای کورتی منجر شود.ممکن است اثرات ژنتیکی روی عامل های انهدام عصبی وجود داشته باشد که زمینه را برای بعضی از کاستی های عصبی فردی ایجاد می کنند .
پیر گوشی نواری(عروقی)
این پیر گوشی مشخص کننده دلیل کاهش شنوایی به وسیله ی از بین رفتن نوار عروقی می باشد،معمولاٌ از مرکز حلزون تا نوک یا راس حلزون ناحیه ای می باشد،که نتیجه ی کاهش در پتانسیل (EP)درون حلزون می باشد (شکل 6-21)همانند بحث انجام شده  سمعک در بخش 10،نوار تشکیل دهنده ی (EP)(پتانسیل داخل عروقی)ترکیب عمده از یک محرک اجباری برای گیرنده های رایج سلول مویی می باشد.کاهش محرک اجباری دلیل افزایش آستانه ی شنوایی مورد انتظار راایجاد خواهد کرد.اگر چه کاهش شنوایی ممکن است یکنواخت باشد. بیشترین برآمدگی آستانه اغلب در فرکانس های بالا ظاهر می شود.این بازتاب ممکن است وابسته باشد در بیماری گوش میانی پردازش های مکانیکی فعال در پایه حلزونی، یا وابسته به راٌس حلزون باشد. حلزون به طور شگفت انگیزی در تغییرات انحطاطی در نوار متحمل می شود.

شکل 5-21 پیرگوشی عصبی همان طور که مشاهده می کنید،یک بیمار 74ساله می باشد.از کجا سمعک بخرم تشخیص از روی شکل این است که کاهش بیشتر از50%از نورون های آوران بنیادی و اختلالات درک گفتاری.با الگوی فضائی کاسته شده نمی توان شرح دادکاهش حساسیت در فرکانس های پایین را،به هر حال (اجازه ی چاپ جدیدبه وسیله ی ناشر به شکل آسیب شناسی گوش به وسیله یharold f .schuknecht
حقیقتاٌ اینکه ادراک سخن(تمییز دادن سخن)وآستانه های حساسیت ،مختلف هستند در نفوذناپذیریشان به ضایعات نورونی اشاره به این می کند که زوائد نورونها به مراتب بالا اهمیت بیشتری برای درک کردن گروهی از تحریکات پس از آشکار سازی ساده کلینیک سمعک می باشد.باوجود آن شرایط برای عملیات کاشت حلزون مطلوب می باشد که فقدان حتی نیمی از همه نورونهای ظاهر شده اثر نسبتاٌ کمی دارد.
وجود پیرگوشی عصبی همانند یک بیماری در سالخوردگی بحث برانگیز می باشد.بعضی اشاره به این می کند که تاخیر شکلی از شنوایی دچار اختلالات عصبی هستند((starr,picton,&kim2001.در بیشتر نمونه های داوطلب وجود دارد.اما مانع جالب توجه یکی از این دو صداها یا سم ها هست به هیچ کدام از داوطلبان توانایی ایجاد شرایط حلزونی شبیه پیر گوشی عصبی نشدند.یکی از نظریه ها اثر طبیعی تحریک را وابسته می داند (pujol,rebiiard,puel,Lenoir eybalin,recasen,1991)همانندبخشهای قبل تر که گلوتامیک پذیرنده ی بخش عمده ای از انتقال دهنده های عصبی می باشد ارتباط دهنده ی بین سلول های مویی ونورون های آوران می باشد.بکی از مشخصات بیشتر سیناپس های اسید گلوتامیک،این بیمه سمعک است که با آزاد کردن مقدار خیلی زیادی از گلوتامیک میتواند به پردازشگرهای نورون پس سیناپسی آسیب برساند.

اکثریت الگوهای حیوانی به کاربرده شده برای مطالعه ی پیرگوشی سبب تقویت پیرگوشی کم شنوایی حسی از دیگر شکل و فرم های پیرگوشی می باشد.الگوهای حیوانی مناسب می باشد چون آن ها به ما اجازه ی مطالعه ی آسیب شناسی های ویژه در جداسازی را می دهند،از آن جایی که بیشترین استخوان های تمپورال انسان یک نوع آسیب شناسی مختلط گیج کننده را نشان می دهند. الگوهای حیوانی مستقیماٌاجازه می دهند برای آزمایشات اثرات محیطی و ژنتیکی.
پیرگوشی عصبی
پیرگوشی عصبی به فقدان نورون های آوران محوری که به گوش داخلی می روند منسوب پیرگوشی می شود(شکل 5-21)schuknecht. ،برآورد نمود که شیوع این شکل از پیرگوشی در 15%به30%در همه ی نمونه ها می باشد.پیرگوشی عصبی به فقدان سریع غیر عادی منسوب می شود که محدودیت را برای شنوایی ایجاد می کند.
شکل 4-21 پیرگوشی حسی همانطور که در یک مرد سالخورده ی 70 ساله مشاهده می شود. شکل تشخیص آن در فرکانس های بالا کاهش شنوایی وفقدان سلول های مویی پایه می باشد.(اشاره به منطقه ی خاکستری در تصاویر می کند)کاهش عصبی پایه ای مشکل دوم در فقدان سلول مویی می باشد.(اجازه یچاپ جدید به وسیله ی ناشر به شکل آسیب شناسی گوشبه وسیله یharold f .schuknecht
وشامل فقدان در سلول های مویی داخلی می شود که به طور ثانویه رخ می دهد.مطابق بهschuknecht،فقدان عصبی در فرد دچار پیرگوشی عصبی می باشد به طور نمونه به صورت هموار در امتداد مارپیچی حلزون تقسیم می شوند. میزان شدت برای این فقدان کلی50% یا بیشتر می باشد،مبنی وسستی که ممکن است منجر به آسیب شود.سخن افتراقی می باشد. در50%موارد ممکن است صداهای کلینیک سمعک بالینی یا کلینیکی تولید نکند.حتی بیشتر توجهات به این تغییرات درادیو گرام ممکن است قبل از نابودی نزدیک به 90%از نورون ها رخ ندهد.

مشاهداتش بیشتر در مورد استخوان های تمپورال در اشخاص پیری بوده است،Schuknechtباور داشت که انواع سمعک انحطاط حلزون وابسته به سن می باشد ومتناسب با الگوهای مجزایی انجام می شود.مطابق با انواع سلول ها ساختارهای آمیخته می باشد،او عقیده داشت که الگو ها توانسته اند شبیه طرح ویژه ای از نگاره ها ی شنوایی باشند،مطابق با اساس نظراتش ،schuknechtپیشنهاد کردکه پیرگوشی 6نوع می باشد:حسی،عصبی،عروقی،انتقالی حلزون،آمیخته ونامشخص.
با تمایز مرزهای بین دسته هاوتشخیص،او معیارهای سختی را به کار برد،به وسیله ی آن اندازه های مشخصی از کاستی سلولی لازم بود.برای عمل دسته بندی واساس این مقایسه شمارش سلولی ونمایش شنوایی است. زیرا قبول این موضوع که همه ی انواع سلول اصلی در نمایش حلزون با افزایش سن تعداد آن ها کاهش می یابد،پیدایش شکل خاصی از پیرگوشی را نشان می دهد که فقدان حرکت سلول های ویژه،آن طرف که معمولاٌوابسته به سالخوردگی است.
پیرگوشی حسی
همانند تعریفی که برای انسان ها داشت،پیرگوشی حسی نابود شدن اعضای کورتی که کمتر از 10میلی متر روی پایه یحلزون گسترش یافته اند مربوط می شود،درون منطقه ی پنهان ادراک گفتار (شکل 4-21)آسیب اعضای کورتی نتایج یک ادیوگرام بهترین نوع سمعک که در بالاترین فرکانس ها غیر عادی می باشد.schuknechtباور داشت که پیرگوشی حسی با کمترین شکل رایج ،با شیوع تخمینی کمتر از10%از همه ی نمونه های پیرگوشی می باشد.چنانچه سلول های مویی در حال انحطاط می باشد،دوماٌ انحطاط نورونی از یک شرایط مشابه پیروی می کند،بنابراین بعضی از پژوهشگران پیشنهاد می کنند به واژه ی گیرنده ی عصبی را برای این دسته از پیرگوشی ها به کار می برند.
در میان پستانداران نخستین در فهرست (شامل انسان ها)می باشد،دوماٌانحطاط نورونی ممکن است کاملاٌ به تعویق بیافتد(با مفهوم مساعد(مطلوب)برای کاشت حلزون).تشخیص دادن پیرگوشی حسی سخت می باشدمخصوصاٌفرم آسیب هایی به دلایل صداها یا سم ها ،زیرا بیشترین اثرات آشکارش روی اعضای کورتی می باشد.بنابراین،آن ممکن است باشد شکلی از بیشترین سمعک چیست دقت پیوستگی با آسیب وممکن است در حقیقت مکانیسمی وتشریحی غیر قابل تشخیص به شکل صدا یا جراحت(آسیب) هم می باشد.

البته وقتی که اولین فرکانس مشکل ساز تحت کنترل درآمد و ( بهره چند dB افزایش یافت) بعضی از فرکانس های دیگر پیرگوشی مشکل ساز خواهد شد و فاز باید برای این فرکانس ها هم اصلاح شود.
احتمالا مشکل می شود همزیمان فاز رضایت بخش در همه ی فرکانس ها بدست آیدو. شبیه روش های که در بخش بحث شده این روش می تواند بدین گونه که اجازه دهد بهره اضافی بدست آید بدون نوسان فیدبک اما مشکل را کاملا از بین نمی برد.
مثلا با روش های دیگر اگر مشکلات فاز فیدبک تغییر کند سپس همچنین دستکاری فاز احتیاج شده تغییر می کند. بنابراین ابزاری که به طور مداوم ( یا در کمترین تناوب) تغییر فاز مورد نیاز برای اجتناب از فیدبک را مانیتور می کنند نسبت به انهایی که فقط یکبار در زمان فیتینگ تنظیم می شوند به احتمال زیاد مزایای بیشتری دارند.
طراحان سمعک استخوانی مدتی زیاد است که کنترل فاز اولیه را استفاده می کنند. جابجا کردن اتصالات بعد فن ( اگر امکان داشته باشد) 180 به فاز پاسخ اضافه می کند که در 50% ا موارد و اجازه می دهد یک بهره بزرگتری بدون نوسان بدست آید حداقل برای بعضی تنظیمات تن کنترل ها

کاهش فیدبک بوسیله حذف مسیر فیدبک
تکنیک بعدی عمداً بهره و فاز پاسخ سمعک را با هم تغییر می دهد. به جای دستکاری بهر سمعک، یک مسیر دستی دیگر با بهره و فا مناسب مناسب اضافه می کنیم تا مسیر نشت خارجی را حذف کند مطابق شکل 7.13 به عبارت دیگر خدمات سمعک در یک فرکانس خاص دو مسیر فیدبک شدت سیگنال یکسانی عبور می دهد اما این سیگنال ها فاز مخالف دارند بنابراین فیدبک این دو سیگنال صفر خواهد شد و فیدبک خالص صفر می شود بدون وجود هیچ فیدبکی هیچ نوسانی نمی تواند وجود داشته باشد.

کاهش فیدبک به وسیله کنترل فاز
بخش قبلی چندین روش که سمعک استخوانی در موضوع فرکانس ها می تواند کاهش یابد بعضی از این روش ها به طور غیرعمدی پاسخ تقویت کننده را تغییر می دهند بسته به شانس این تغییر فاز ممکن است به جلوگیری از نوسان فیدبک کمک کند یا ممکن است ان را برگرداند. روش های دیگر گشاه نوسان فیدبک تغییر عمدی فاز پاسخ است هدف تضمین این است که در هر فرکانس جائیکه بهره به قدر کافی بزرگ است تا نوسان ایجاد کند فاز پاسخ laop باعث می شود فیدبک بیشتر منفی باشد تا مثبت.
شکل 7.12 پاسخ بهره فرکانس و پاسخ فاز فرکانس کامل حلقه بازخوردی برای یک  بیمه سمعک ITE است.
این بوسیله ی قطع ارتباط بین تقویت کننده و رسیور اندازه گیری شده و سپس یک تست سیگنال درون رسیور تزریق می شود آزمون سیگنال بیرون از رسیور می رود بر می گردد مسیر نشست به میکروفن بعد درون آمپلی فایر و سرانجام به نقطه که به طور معمول متصل به رسیور است برمی گردد. دانه و فاز سیگنال آزمون (test signal) به این نقطه می رسد سپس پاسخ کاملا حلقه باز خوردی نشان داده شده می تواند گفته شود که فاز در فرکانس 1200، 3500، 600 Hz سفر است بنابراین نوسان فیدبک می تواند در هر یک از این فرکانس ها اتفاق بیفتد که هر کدام به حلقه بهره بستگی دارد . اگر تنظیمات v.C افزایش یابد بدیهی است که از میان این فرکانس های فیدبک بالقوه در ابتدا در فرکانس 3500 Hz بهره لوپ مثبت خواهد شد.
بنابراین این مسئله سازترین فرکانس است.
اگر فاز پاسخ 3500 اصلاح شده بود تا اینکه آن نزدیک 180 به جای 0 بود نوسان طولانی سمعک ضد آب در این فرکانس ممکن نخواهد بود نوسان طولانی در این فرکانس ممکن نخواهند بود . فاز پاسخ می تواند بوسیله اضافه کردن یک all- pasfilter دستکاری شود all passfilter یک فیلتر که بهره یکسانی در همه فرکانس ها دارد اما این هم بر فاز در بعضی یا همه فرکانس ها تاثیر می گذارد

• سیستم فیتینگ در زمان فیتیگ- این کار به وسیله انجام یک آزمون فیدبک in-situ بدست می آید که سیستم فیتیمگ به طور اتوماتیک بهره را در هر کانال افزایش می دهد تا مقداری که سیستم فیتینگ وقوع نوسان را کشف کند.
• سمعک وقتی که آن روی گوش گذاشته می شود این کار به وسیله سمعک استخوانی که بهره را در یک کانال کاهش می دهد هر گاه سمعک وقوع نوسان را در همان کانال کشف کند.
فیلترهای دیجیتال (شکل 2.7.2) می توانند حتی کنترل دقیقتر شکل پاسخ بهره – فرکانس را فراهم کنند. فقط یکبار فرکانس هایی که می توانند باعث نوسان فیدبک شوند کشف می شوند. ناچ های باریگ می توانند در پاسخ بهره فرکانسی حول و حوش هر یک از این فرکانس جاسازی شده باشند. سیستم های نشان دهدی عمومی این تکنیک را به طور موثری چندین سال است که استفاده کرده اند. متاسفنه فرکانس هایی که فیدبک اتفاق می افتد در کل زمان ثابت نمی ماند. به خاطر بیاورید که محافظ گوش ضد آب نوسان ها در فرکانس ای با پاسخ صحیح فاز اتفاق می افتد اگر قالب کمی در گوش حرکت کند، یا شخص فک اش را حرکت دهد ( و بنابراین محصول گیجگاهی- فکی اش) کلاه بپوشد یا دستش رانزدیک گوشش قرار دهد، مشخصات مسیر نشت می تواند تغیر کند بنابراین فرکانس نوسان هم می تواند تغیر کند این یعنی اینکه حالا یک ناچ در فرکانس دیگری احتیاج شده نوسان می تواند کاملاً جلوگیری شود تنها اگر ناچ ها به اندازه کافی پهن و زیاد باشند که همه فرکانس های نوسانی ممکن را پوشش دهند یعنی در حالتی که در هر فرکانسی بهره کوچکی وانهاده شود.
بهترین اجزا این نوع فیلترینگ وقت است که سمعک به طور پیوسته خروجی اش را مانیتور می کند حساسیت شنوایی تا نوسان فیدبک را آشکار کند، فرکانس نوسانر ا اندازه گیری کند و به طور اتوماتیک پاسخ بهره فرکانسی را تنظیم می کند تا از تداوم آن جلوگیری کند این قبیل عملکرد اتوماتیک اغلب به عنوان بهترین فیدبک searchand destroy نامیده می شود.

برای بدست آوردن بهره (تقویت) بیشتر یک تقویت کننده ی انواع سمعک کربنی هم ساخته شد. اگر میکروفون و رسیور بتوانند سطح صدا را افزایش دهند، منطقی است که یک جفت دیگر حتی با یک دیافراگم بتواند بیشتر تقویت کند. تقویت کننده کربنی شامل یک کویل است که دیافراگم را مرتعش می کند و تعدادی از ذرات کربنی را برای تولید جریان قویتر به حرکت در می آورد.
اولین سمعک کربنی یک مدل رومیزی بزرگ به نام Akoulallion بود، که در 1899 ساخته شد و اولین مدل قابل حمل (بطور متفاوت Akouphone و Acousticon نامیده شد) مدت کوتاهی بعد از 1902 ساخته شد. استفاده از سمعک کربنی تا 1940 ادامه داشت، اما فقط برای افراد با افت ملایم تا متوسط رضایت بخش بود.
در طی دوران کربنی، ایده ی تقویت فرکانس های مختلف به مقادیر متفاوت (به مقتضای کم شنوایی) شکل گرفت. این تقویت بوسیله ی انتخاب ترکیبات متفاوتی از میکروفون ها، رسیور ها و تقویت کننده ها صورت می گرفت. در ابتدا کوپلرهای با حجم 0.5cc در دوران کربنی به کار گرفته شدند مثل میکروفون های تراکمی با کیفیت بالا .

وسایل کمک شنیداری که قیمت سمعک هایی هستند که بطور کامل در اشخاص مبتلا به نقص شنوایی استفاده نمی شوند نیز در دوران کربنی بوجود آمدند. Johnstone در سال 1916 در مورد یک میکروفون در منبر کلیسا صحبت می کند که به چندین رسیور دستی در نیمکت های مشخصی سیم کشی شده بود اما احتمالاَ 10 سال قبل از آن استفاده می شده است.
1.4.3 دوران لامپ خلاء:
تقویت کننده الکتریکی لامپ خلاء در 1907 ساخته شد و در 1920 در سمعک ویدکس  ها بکار گرفته شد. لامپ خلاء اجازه می دهد ولتاژ کمی که از میکروفون می آید، نوسان را در یک جریان بزرگ کنترل کند. با ترکیب چندین لامپ خلاء متوالی، تقویت کنندگی خیلی قوی (70dB بهره و 120dBSPL خروجی) ممکن شد، بنابراین محدوده ی کم شنوایی هایی که سمعک می توانست در آن سودمند باشد، افزایش یافت. افزایش پیچیدگی الکترونیک نیز سبب بهبود کنترل منحنی پاسخ فرکانسی- بهره نسبت به سمعک های کربنی شد.

امکان تغییر قابلیت درک به طور حتم وجود دارد و این احتمال با درجه ی کم شنوایی افزایش می یابد. یک سمعک استارکی تجویز شده ی اختصاصی میزان spread of masking upward به حداقل می رساند ، با اطمینان به این که هیچ ناحیه ی فرکانسی در گفتار وجود ندارد که بلندتر از نواحی باقی مانده باشد .
دلیل دومی هم وجود دارد که چرا کاهش تفکیک فرکانسی مشکل ساز است. حتی افراد با شنوایی نرمال در شدت های بالا نسبت به سطوح پایین تر قدرت تفکیک کمتری دارند. افراد کم شنوا، مخصوصا آنهایی که افت شدید و عمیق دارند، باید در سطوح بالا گوش کنند (اگر توانایی کافی به دست بیاورند). در نتیجه مشکل جداسازی صداها تا حدی به علت آسیب به حلزون و تا حدی به خاطر نیاز به شنیدن در سطوح بالاست. اینکه تفکیک فرکانسی ناکافی درک گفتار را تحت تاثیر قرار می دهد هنوز مورد بحث است. واضح است تفکیک فرکانسی به تدریج کاهش می یابد، چون میزان کم شنوایی افزایش می یابد. این طور به نظر می رسد که به احتمال زیاد در افت ملایم یا بعضی موارد متوسط قابلیت درک گفتار به علت کاهش حساسیت شنوایی قیمت سمعک  (بعضی بخش های گفتار زیر آستانه قرار می گیرد) کاهش می یابد. برای افراد با افت شدید یا عمیق و بعضی از اشخاص با افت متوسط احتمالا کاهش تفکیک فرکانسی نقش مهمی ایفا می کند. به طور قطع این درست است که قابلیت درک گفتار برای این قبیل افراد نسبت به انچه در اساس کاهش حساسیت شنوایی به تنهایی توضیح داده می شود، ضعیف تر است .
گفتار و نویز در یک ناحیه ی فرکانسی یکسان داخل مدار الکترونیکی سمعک با یکدیگر آمیخته می شوند. هنوز هیچ راهی وجود ندارد که سمعک بتواند با بالا بردن قابلیت فهم آنها را از هم جدا کند. تمام سمعک ها می توانند مشکلات ناشی از کاهش تفکیک فرکانسی را به حداقل برسانند:
 با برداشتن یک سیگنال و انتقال آن به سمعک (بخش 5-3 تا 9-3 را ببینند) نویز را خارج از سمعک نگه می دارند.
 استفاده از یک میکروفون دایرکشنال تا صداهایی که از یک جهت می خواهیم تایید کند و به طور جزیی مانع صداهای ناخواسته از سایر جهات شود (بخش 4-2-2 را ببینید).
 فراهم ساختن تغییر مناسب بهره با فرکانس سمعک یونیترون ، آن قدر که بخش های زیر گفتار یا نویز بخش های بم گفتار را نپوشانند (بخش 2-9 و 3-9 را ببینید) .